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2021年9月，中國精神衛(wèi)生調(diào)查成果新聞發(fā)布會在北京召開，會上公布了我國首次全國成人精神障礙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。研究顯示，我國成人抑郁障礙終生患病率為6.8%，41.1%的抑郁障礙患者共病其他精神障礙。在我國所有類型 ...
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2021年9月，中國精神衛(wèi)生調(diào)查成果新聞發(fā)布會在北京召開，會上公布了我國首次全國成人精神障礙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。研究顯示，我國成人抑郁障礙終生患病率為6.8%，41.1%的抑郁障礙患者共病其他精神障礙。在我國所有類型的抑郁障礙患者中，僅有0.7%的患者得到了充分治療。 現(xiàn)代社會各種精神疾病的患病率居高不下，常見的除了抑郁癥，還有焦慮癥、雙相情感障礙、進(jìn)食障礙、阿爾茨海默病......但多數(shù)患者卻沒有接受過治療。這背后既有精神疾病污名化的問題，也有精神科醫(yī)生常被誤解、不受信任的問題。 近幾年，關(guān)于心理學(xué)、心理咨詢的書籍越來越暢銷，但人們對精神醫(yī)學(xué)仍所知甚少，對精神科診療過程的想象還停留在20世紀(jì)五六十年代。當(dāng)一個(gè)人想要尋求精神科的幫助時(shí)，他/她能得到怎樣的支持？精神科醫(yī)生可以幫上什么忙？他們?nèi)绾巫龀鲈\斷？我們邀請北京大學(xué)第六醫(yī)院（下稱北大六院）精神科醫(yī)生黃澤韜分享當(dāng)下真實(shí)的精神科故事，以及他從醫(yī)以來的心路歷程。 以下是他的講述。 求助精神科的人越來越多 我是在疫情下成長起來的一代精神科醫(yī)生。入學(xué)的時(shí)候，當(dāng)時(shí)的導(dǎo)師于欣教授就在組會上說，2020年是我們中國精神醫(yī)學(xué)的“元年”。當(dāng)時(shí)我對這句話還沒什么感觸，后來慢慢覺得真是如此。變化是很明顯的，疫情改變了很多事情。 首先是疫情之后患者激增，病房的病人周轉(zhuǎn)速度快了很多。我剛來北大六院的時(shí)候，可能每周也就出一個(gè)病人，收一個(gè)病人，一個(gè)醫(yī)生手上最多四個(gè)病人。以往的老師同學(xué)在他們培訓(xùn)的時(shí)候，大抵也是這個(gè)速度。這樣一來，我就有很多時(shí)間在病房和我的病人們交流。  當(dāng)時(shí)，上級們也有很多時(shí)間對年輕醫(yī)生進(jìn)行督導(dǎo)，病人的精神世界我們是有足夠的精力和時(shí)間來探索的。2023年開始，患者一下子增加了，就像潮水退去之后浮現(xiàn)出來的暗礁一樣，精神醫(yī)療資源供不應(yīng)求。 印象最深刻的就是2022年年底，我是12月第一批陽的，康復(fù)之后就出門診。當(dāng)時(shí)普通門診一個(gè)上午總共只有3個(gè)醫(yī)生出診，我就是其中一個(gè)，感覺壓抑了很久的就診需求一下子就涌現(xiàn)了。我們穿著防護(hù)服給病人就診、開藥，隔著防護(hù)罩需要大聲、長時(shí)間說話，門診結(jié)束之后就感覺憋悶得不行，飯都吃不下。 后來有一段時(shí)間我負(fù)責(zé)入院病人的評估工作，平均每周候床人數(shù)都有大概80個(gè)患者。有的病人在外地，這些年已經(jīng)反復(fù)排隊(duì)想要住院，但是很多現(xiàn)實(shí)因素限制了他們當(dāng)時(shí)外出就診的可能，入院就更難了。當(dāng)時(shí)每天都要處理很多類似這種需求。病人訴說自己的困難，希望加快排隊(duì)進(jìn)度，我們也很為難，只能一邊共情患者和家屬的不容易，一邊加快周轉(zhuǎn)的速度。 其次就是大眾對于精神疾病的態(tài)度也隨著疫情慢慢改變，開始沒有那么“聞虎色變”，來看精神科不再是羞于啟齒的事情了。大家在講述自己的精神問題的時(shí)候，能夠更加“客體化”看待疾病本身，不會將病和自己本人粗暴地綁定。 相比以前，得了精神心理疾病的人被直接說成“神經(jīng)病”“瘋子”，被社會污名化和邊緣化，現(xiàn)在的確進(jìn)步了很多，走進(jìn)精神科，不過就是代表了“哦，我最近感覺精神狀態(tài)不太好，或者壓力感覺有點(diǎn)大，想要檢查一下”。 關(guān)愛兒童青少年心理健康微紀(jì)錄片《喚醒》畫面。 精神科和心理咨詢的區(qū)別 疫情期間接受心理咨詢的人也更多了，但很多人其實(shí)分不清精神科和心理咨詢。從根本上說，心理學(xué)和精神病學(xué)對精神癥狀和疾病的理解路徑不一樣。兩者的共同之處在于我們的診斷都是人為建構(gòu)的，因此我們都是重治療、輕診斷，貼上什么樣的標(biāo)簽不重要，重要的是我能以什么方式幫上什么忙。 在醫(yī)院的精神科，我們作為醫(yī)生更多是在臨床的框架內(nèi)診斷。從精神病理學(xué)的角度出發(fā)，醫(yī)生要摒棄自我，盡量用客觀的標(biāo)準(zhǔn)去評估病人的精神行為癥狀，達(dá)到不同評估者間的一致性。從個(gè)體的癥狀，到數(shù)個(gè)癥狀構(gòu)筑的綜合征，最后構(gòu)筑成為一個(gè)疾病，這中間是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^程。 這種客觀性對患者也是一種保護(hù)，不能說換個(gè)大夫或者換家醫(yī)院，判斷就完全不一樣了，那樣診斷的一致性太差。醫(yī)生不能自大到憑感覺，看你像抑郁就診斷為抑郁，看你像焦慮就說你是焦慮。 有人說精神疾病的診斷很虛無縹緲，上網(wǎng)一搜，對著診斷條目自己都可以判斷，其實(shí)這是很大的誤解。例如抑郁癥的癥狀里，有一條是“情緒低落”。但什么叫“情緒低落”？每個(gè)人都可以有自己的理解，而且這個(gè)理解肯定不盡相同。 精神科醫(yī)生的專業(yè)在于，對“情緒低落”的判斷是通過培訓(xùn)一點(diǎn)點(diǎn)建立和校正起來的，像機(jī)器一樣調(diào)整到一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)上。具體來說，例如今天一個(gè)病人來門診，說自己情緒低落，我們就會進(jìn)一步問：你所理解的“情緒低落”是什么樣子？一天中有多少比例的時(shí)間是這種狀態(tài)？有沒有變化或者起伏？最糟糕的時(shí)候是什么樣子的？一條簡單的“情緒低落”，背后的內(nèi)涵是由大量問題支撐的。 當(dāng)然，這樣問下來，精神科醫(yī)生有時(shí)候會顯得冷冰冰的，感覺沒有把病人當(dāng)成一個(gè)人，一個(gè)跟自己一樣的人，更像是面對一個(gè)“壞掉的機(jī)器”。以我自己的工作體會，有時(shí)候我會把對方拆散、解構(gòu)去看，看他具體的思維、情緒、行為、感知覺。病人說一句話，包含什么內(nèi)容，是怎么說的，以及前后附帶的一些行為癥狀，都會被逐個(gè)拆解開來。這個(gè)對于精神科醫(yī)生的印象我們可以理解，但這就是我們的訓(xùn)練，需要我們做到“庖丁解�！卑愕木_。 所以，這個(gè)時(shí)候，我們就需要心理學(xué)的視角，“描述”是精神病理學(xué)的優(yōu)勢，“理解和解釋”是心理學(xué)的優(yōu)勢。如果放到心理學(xué)的框架里，我剛才說的這種診斷過程可以說是一種靜力學(xué)的理解，就是把精神狀態(tài)當(dāng)成一個(gè)靜態(tài)的事物去拆解看待。心理學(xué)相對來說更傾向于動態(tài)地理解一個(gè)人。在心理學(xué)的知識體系里，我不能摒棄自己，要通過我和病人的關(guān)系去治療，治療師要成為來訪者的一面鏡子。
《精神分析引論》，[奧]西格蒙德·弗洛伊德 著， 高覺敷 譯，商務(wù)印書館，1984年。 歷史上精神病學(xué)和心理學(xué)一直在“打架”。心理學(xué)最開始成體系是在弗洛伊德的時(shí)代，1895年弗洛伊德通過《癔癥研究》這本書提出了“精神分析”的概念，帶出了一些基礎(chǔ)的技術(shù)方法，其中包含一個(gè)叫“移情”的概念。弗洛伊德認(rèn)為來訪者會把早年一些情感、情結(jié)投射到治療師身上，而治療師也會對來訪者反移情，就是將自己對于他人的情感、情結(jié)投射到來訪者身上。移情和反移情是心理治療工作的基礎(chǔ)。所以治療師的自我需要時(shí)刻在場，如果拋棄了自我，就無法開展心理治療了。 我們醫(yī)院的很多老師同學(xué)接受的都是比較新興的系統(tǒng)式心理治療，這是一個(gè)強(qiáng)調(diào)“整體觀”的心理治療流派，將患者和他所處的環(huán)境、人際關(guān)系視作一個(gè)整體的“系統(tǒng)”。系統(tǒng)式心理治療也會指出，治療者并不能“置身事外”，在我們觀察系統(tǒng)的時(shí)候，我們也就成了系統(tǒng)的一部分。所以即使心理治療已經(jīng)發(fā)展了這么多年，傳播到了世界各地，也發(fā)展出了不同流派，移情和反移情的影子還是在的。 在精神科，心理治療還是一種必須的治療手段，尤其是成人患者，我們可以選擇的治療方式更多，例如認(rèn)知行為治療，成人相對兒童、青少年而言，在覺察自身歪曲、不合理信念方面可能更加快，更能配合治療師的心理處方去執(zhí)行。不過說到底，語言其實(shí)也只是心理治療的一種載體而已�，F(xiàn)在還有音樂治療、藝術(shù)治療等等，心理治療方法的發(fā)展很豐富。 還要注意的是，在精神科進(jìn)行的談話治療和一般的心理咨詢不太一樣。今年引進(jìn)出版的《我能幫上什么忙？一位資深精神科醫(yī)生的現(xiàn)場醫(yī)療記錄》（下稱《我能幫上什么忙？》）這本書就很真實(shí)地反映了精神科的情況，是加拿大的頂級精神科醫(yī)師戈德布盧姆教授寫的。 《我能幫上什么忙？一位資深精神科醫(yī)生的現(xiàn)場醫(yī)療記錄》， [加]戴維·戈德布盧姆 / [加]皮爾·布萊登 著，廖偉翔 譯，萬鏡MirrorForest| 上海教育出版社，2024年4月。 我也是看了這本書才確認(rèn)，精神科的談話治療跟心理咨詢室里發(fā)生的談話本來就不應(yīng)該一樣。在精神科，醫(yī)院的場地、醫(yī)患雙方的身份都限制了談話。首先，我們作為醫(yī)生相對于病人是更有權(quán)威性的，醫(yī)生的白大褂無論如何都會讓病人天然有一些敬畏感。病人可能想去反抗這種權(quán)威，又或者兼而有之，總之，這個(gè)“白大褂”是讓人無法忽視的。 醫(yī)患之間的信息差也非常明顯，更多時(shí)候患者是抱著求助的態(tài)度來的，姿態(tài)低于醫(yī)生。但心理咨詢師和來訪者之間，應(yīng)該是非常平等的狀態(tài)，彼此的信任是相互流動的，需要慢慢去建立。我們病房其實(shí)也設(shè)有心理咨詢師，有些話病人更愿意跟治療師們說，而不愿意跟醫(yī)生說。而且在院外，心理咨詢師你可以自己選擇；但是在醫(yī)院，特別是需要住院的話，遇到哪位大夫一般是你控制不了的。這是場地設(shè)置決定的。 還有一點(diǎn)不同的是，很多精神科的病人是被強(qiáng)制送來住院的，或者是自己覺得不得不來住院的�？赡軇e人看他們還能正常工作、社交，但實(shí)際上他自己的體驗(yàn)是快撐不住了。別人花五十分的精力就能完成一百分的工作，而他需要花一百分的精力才能完成。這背后有可能是因?yàn)樗榫w狀態(tài)波動太大，很勉強(qiáng)才能維持日常功能。在這種情況下，可能優(yōu)先或者首選的，應(yīng)該是藥物和物理治療，而不是心理治療。 紀(jì)錄片《人間世》第二季第六集“籠中鳥”畫面。 疫情期間我也接診過特別多這種表面風(fēng)平浪靜，但實(shí)際內(nèi)心已經(jīng)波濤洶涌的情況。比如失業(yè)、破產(chǎn)、跟親人分隔兩地，這些誘因嚴(yán)重刺激了他們。他們不得不來精神科開藥，但是他們又不太想做心理治療。醫(yī)院以外的心理治療首先要求來訪者自己是有動力的，有求助的動機(jī)和意愿，然后治療師才好開展工作，需要雙方合作。如果一個(gè)人就是沖著開藥來的，需要快速緩解一些軀體癥狀，他就不想揭自己的傷疤去做心理治療，而是更愿意吃藥。這也是一個(gè)很大的差別。 精神疾病是如何被診斷的？ 精神科比其他�？茊栐\時(shí)間長，這也是特別消耗大夫的一個(gè)事情。其他科室的醫(yī)生同樣時(shí)段的門診，可能可以看三四十個(gè)病例，有的科室比如皮膚科，甚至可以在一個(gè)單元（4小時(shí)）看上百個(gè)病號，因?yàn)樗麄兒芏嗖∽兙驮隗w表。 精神癥狀看不見摸不著，只能通過詳細(xì)訪談向患者本人、知情者——包括伴侶、家屬、一些學(xué)校的輔導(dǎo)員等——提供的病史資料了解情況。有時(shí)候我們工作真的就像偵探似的，特別是在一些情況下，患者本人和知情人給的病史資料自相矛盾，我們還需要借助不同工具、信息，作出自己的判斷。
韓劇《精神病房也會迎來清晨》（2023）劇照。 在精神科，量表和物理檢查都屬于輔助檢查，這些只能為醫(yī)生的判斷提供依據(jù)，并不是完全可靠的，我相信，在當(dāng)前以及未來很長的一段時(shí)間里，醫(yī)生的訪談判斷仍然是精神疾病診斷最有價(jià)值的判斷。 真正涉及理論層面，量表測試和物理檢查確實(shí)也有用，不過因?yàn)槿四X還是一個(gè)很神秘的“黑匣子”，我們一定要謹(jǐn)慎解讀檢查的結(jié)果。比如今天一個(gè)人做漢密爾頓抑郁量表得了17分，這代表什么？這只是個(gè)理論數(shù)據(jù)，是通過大樣本的研究人為構(gòu)建的截?cái)嘀�，沒有意義。它唯一有意義的是縱向比較。病人得定期做一次，比如第一次是17分，一個(gè)月后10分，兩個(gè)月后只有3分，減分值顯著，就說明抑郁癥在不斷減輕。 所以精神科的檢查和其他科室很不一樣，在精神科是不存在一套絕對意義上的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，能讓醫(yī)生一眼就看出一個(gè)病人是否正常。不可能說我一看你這個(gè)腦成像，就知道你精神不正常。沒有這樣的檢查結(jié)果。在《我能幫上什么忙？》那本書里，也提到了這一點(diǎn)。所有檢查結(jié)果，我們精神科醫(yī)生都知道沒有那么大的解釋力度。只有連續(xù)做，才能體現(xiàn)變化。我們也會跟老患者科普這個(gè)情況。 電影《一念無明》（2016）劇照。 在診療訪談中，我們不太關(guān)心“客觀事實(shí)”，而是更關(guān)注患者的“主觀事實(shí)”。所以即使有人跟我說謊，極端的情況下例如詐病，那我也是不知道的，我不是患者肚子里的蛔蟲。我的角色是幫助走進(jìn)精神科的每個(gè)人，而不是判斷來人說話的真?zhèn)巍Ｎ谊P(guān)注的是此時(shí)此刻，他的內(nèi)心體驗(yàn)如何，他感知到的外部世界是什么樣的等等。 但那些來門診想要獲得某種診斷，然后另有他用的人，一般也很難達(dá)到目的。我們只能判斷精神疾病的有無、嚴(yán)重程度、需要什么進(jìn)一步的檢查和治療，而在現(xiàn)有制度下，例如患者要打官司說某個(gè)人某個(gè)事件害他得了抑郁癥，如何證明這個(gè)人或事件是患者目前狀態(tài)的“原因”，就是他自己的事情了。另外可能很多人不知道，精神科的門診是不做確診的，這也在一定程度上避免了上面說的這些情況。 如果是第一次來看精神專科門診，一般都需要30分鐘左右。但實(shí)際經(jīng)常會縮短到20分鐘，在目前的醫(yī)療環(huán)境下，有時(shí)候甚至12分鐘就要結(jié)束了。為什么是12分鐘？其實(shí)這是我們普通門診的設(shè)置，因?yàn)橐粋�(gè)大夫門診的一個(gè)單元是4小時(shí)。上午8點(diǎn)到12點(diǎn)，我們一般要看20個(gè)左右的病人。這樣的話，一個(gè)小時(shí)就得看5個(gè)病人，每個(gè)病人分到的時(shí)間就只有12分鐘了。這還是不吃不喝不上廁所的情況，所以我覺得有時(shí)候，醫(yī)生真的需要是個(gè)六邊形戰(zhàn)士，體力、精力、智力，一樣都不能落下。 關(guān)愛兒童青少年心理健康微紀(jì)錄片《喚醒》畫面。 一天當(dāng)中要是能碰上一個(gè)典型的病人，就算運(yùn)氣很好了。所謂典型就是癥狀典型、單純，強(qiáng)烈指向某一疾病，比如只有驚恐發(fā)作的相關(guān)癥狀。單一病癥是很罕見的，很少有這么簡單的病例。比如廣泛性焦慮障礙的典型癥狀是，持續(xù)六個(gè)月以上存在過分的、與事件和情境不相稱的擔(dān)心，經(jīng)常想到一些事情的極端災(zāi)難性的結(jié)果，也會伴有一些像是顫抖、失眠、坐立不安等癥狀。 但是當(dāng)焦慮持續(xù)了一定時(shí)間，就可能出現(xiàn)強(qiáng)迫的表現(xiàn)、抑郁的表現(xiàn)，甚至可能出現(xiàn)一些感知覺的歪曲，敏感多疑，或者出現(xiàn)幻聽等等，這都需要我們抽絲剝繭般去詳細(xì)追問的。所以只用12分鐘就把這個(gè)事情做好，其實(shí)是一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的事情。 但我其實(shí)也不是那么悲觀，作為門診大夫，我會預(yù)設(shè)，今天就只能問清楚一件事，所以我只對當(dāng)前能澄清的部分做處理。弄清楚所有癥狀對單次門診來說是不現(xiàn)實(shí)的。但我會把風(fēng)險(xiǎn)寫清楚，下一步該怎么辦，患者有這個(gè)預(yù)案之后也不會慌。 在病房問診時(shí)間會長一些，大概半小時(shí)到一小時(shí)。（我們查房也是做訪談，都得坐著進(jìn)行，如果一直站著真的很累。）因?yàn)榧热灰≡海闆r要么比較危急，要么比較嚴(yán)重，要么就是病程很長，已經(jīng)病了好多年了一直不痊愈，是過來調(diào)藥的。相對其他科室，我們科的病歷特別長，厚厚一摞，寫兩三頁。
紀(jì)錄片《人間世》第二季第六集“籠中鳥”畫面。 我們還要給病人做精神檢查，就是和門診一樣的專業(yè)性的半結(jié)構(gòu)式訪談，更細(xì)致地做，可能一個(gè)大夫主問，上級在旁邊看著，幾個(gè)大夫交替進(jìn)行提問，把大家視野中的盲點(diǎn)補(bǔ)全、澄清。結(jié)束訪談之后回到辦公室，我們再討論這個(gè)病人的情況。 在住院部能觀察到各種類型的病人，有些病從早到晚情況很多變。比如內(nèi)源性抑郁的病人可能存在生物節(jié)律變化規(guī)律，叫“晨重暮輕”。早上起床是這類病人一天當(dāng)中抑郁情緒最嚴(yán)重的時(shí)候，這就使得我們可能清晨會需要應(yīng)對很多病人的進(jìn)食、生活自理困難的護(hù)理問題。再比如神經(jīng)性厭食的病人，最容易出問題是在吃飯的時(shí)候。嚴(yán)重的時(shí)候，患者每一頓飯都會和醫(yī)生護(hù)士斗智斗勇，將食物藏在各種地方，就是不進(jìn)肚子；或者想出各種理由拒絕進(jìn)食。作為醫(yī)生，我們得跟患者“周旋”。 門診一般是一個(gè)醫(yī)生看一個(gè)病人，但初診和復(fù)診的大夫可能不是同一個(gè)人。對患者來說，當(dāng)然希望醫(yī)生都是同一個(gè)人，但很多現(xiàn)實(shí)因素影響下很難保證這一點(diǎn)。例如輪轉(zhuǎn)制度，我們醫(yī)院有兩個(gè)院區(qū)，年輕大夫會在不同院區(qū)輪轉(zhuǎn)，三個(gè)月在這兒，三個(gè)月在那兒。同時(shí)我們的出診時(shí)間即使在同一個(gè)院區(qū)也會不停地調(diào)整。比如這個(gè)月我是周四，下個(gè)月我又變成周一了。經(jīng)常有老患者來找不到我了。只有特需的專家號門診時(shí)間基本固定，年輕大夫經(jīng)常變。但是專家號一號難求，無法保證同一個(gè)患者都是固定的醫(yī)生在跟進(jìn)。 其實(shí)對于醫(yī)生來講，能夠縱向觀察一個(gè)病人也很重要。這樣關(guān)于一個(gè)病人我腦子里可以形成像底片一樣的印象，能更好地追蹤和比較病人每一次的精神狀態(tài)，包括對藥物的反應(yīng)。同一個(gè)患者來復(fù)診我更加有的放矢，效率就更高了。對患者來說他也更信任我。如果不停地?fù)Q大夫，他也不舒服，產(chǎn)生很多不必要的疑問。 韓劇《精神病房也會迎來清晨》（2023）劇照。 之前有一位阿姨從東北來，她得了焦慮障礙，家里經(jīng)濟(jì)條件也不太好，女兒在老家和她一起生活，兒子在北京工作。每次都是女兒陪她坐火車來看病。焦慮障礙雖然大部分情況不是那么兇險(xiǎn)，但患者痛苦起來也非常煎熬。這個(gè)阿姨第一次看完病、吃了藥，癥狀就得到了很大緩解。后來她的病情比較穩(wěn)定，為了復(fù)診每次大老遠(yuǎn)坐火車來北京，可能我剛好換了門診時(shí)間或者去其他院區(qū)，我就特別心疼她。終于有一次好不容易又見到我了，她也很激動，拉著我說了很多話。 對于我們這些年輕大夫來說，患者永遠(yuǎn)都是最好的老師。年資比較低的時(shí)候做住院醫(yī)師，只管住院部的工作。患者呈現(xiàn)給我們的，是他們穿著病號服的狀態(tài)，而非他們作為“人”真實(shí)、鮮活的表現(xiàn)。但是在門診就可以持續(xù)地觀察到一個(gè)患者更長時(shí)間的變化。錯(cuò)失了這個(gè)機(jī)會是很可惜的。 診斷是標(biāo)簽，人才是根本 我們科有個(gè)特點(diǎn)就是重治療，輕診斷，這個(gè)很重要。診斷對于我們來說只是個(gè)標(biāo)簽，是人為構(gòu)建的�，F(xiàn)實(shí)情況里，病人需要先貼上一個(gè)診斷的標(biāo)簽才能開展治療。 不過雖然精神疾病的診斷是人為建構(gòu)的，但是生病的體驗(yàn)是實(shí)實(shí)在在的。我們是要對這些痛苦的體驗(yàn)做工作，而不是對那些自己建構(gòu)的標(biāo)簽做工作。診斷標(biāo)簽只是方便我們同行之間對話，它是一種語言，但它不是我們工作的對象。最重要的工作對象始終是具體的人，他們才需要我們幫助。 即使兩個(gè)同樣被診斷為抑郁癥的人，他們的情況也完全不同，有的社會心理因素為主，抑郁只是他的臨床表現(xiàn)，抑郁背后充滿了心理沖突，對藥物反應(yīng)一般，對心理治療反應(yīng)更為明顯。有的生物因素為主，沒有具體的生活事件作為誘因，臨床表現(xiàn)比較典型，對藥物和物理治療反應(yīng)就比對心理治療更好。 電影《一念無明》（2016）劇照。 近年來我們收治的病人當(dāng)中社會、心理因素主導(dǎo)的比例更大了，一些生物性因素占比為主的疾病例如軀體疾病所致的精神障礙少了，精神分裂癥見到的也少了。精神疾病的主要成因有生物、心理、社會、文化這四類。 文化因素導(dǎo)致的病以前很常見，比如有一陣流行練氣功，有人練到“走火入魔”，感知覺層面都能受到影響，覺得體內(nèi)有“氣流翻涌停不下來”等體驗(yàn)，這就屬于文化造就的疾病。 心理因素方面，可能更多是與成長環(huán)境、既往經(jīng)歷相關(guān)的，在這個(gè)基礎(chǔ)上出現(xiàn)的精神心理問題。社會因素是跟整體大環(huán)境有關(guān)的，社會變革、政治事件、戰(zhàn)爭都會對群體產(chǎn)生影響。比如心理學(xué)家卡倫·霍尼有一本書叫《我們時(shí)代的神經(jīng)癥人格》，講的就是在當(dāng)前社會影響下，一些被早早塑形的神經(jīng)癥人格。 和不同的病人溝通要注意調(diào)整自己的邊界感。比如對待有邊緣型人格特質(zhì)的患者，要保持好距離。我們說邊緣型人格特質(zhì)的人就像“沒有皮膚的人”，他們的價(jià)值判斷是兩極的，非善即惡、非好即壞，沒有中間地帶。這種思維模式就是精神心理疾病滋生的土壤。 紀(jì)錄片《人間世》第二季第六集“籠中鳥”畫面。 曾經(jīng)我有一個(gè)因?yàn)橐钟羧朐旱幕颊呔褪沁@種情況，當(dāng)時(shí)跟他的接觸對我的打擊還是蠻大的。第一天見面時(shí)他非常喜歡我、信任我，毫不吝嗇溢美之詞，覺得我對他非常認(rèn)真負(fù)責(zé)。住院不到一周，他因?yàn)榛忌现卸�，體格檢查耳后淋巴結(jié)已經(jīng)腫了，伴有發(fā)熱、疼痛。因?yàn)楫?dāng)時(shí)是疫情期間，我們對所有的發(fā)熱都是比較謹(jǐn)慎的，我就說我們這邊是�？漆t(yī)院，你得出院到隔壁的綜合醫(yī)院看一下，他也答應(yīng)了。 但是因?yàn)橐咔椋鋈ブ笤僮∵M(jìn)來，需要重新做核酸檢測，還要重新隔離的，有一套流程，相當(dāng)于要辦一個(gè)出院再入院，到時(shí)候可能會換一個(gè)主管大夫。他就覺得我拋棄了他，情緒波動特別大，說我做錯(cuò)了什么，你要這樣對我。 當(dāng)時(shí)主任查房，我們整個(gè)組的病人、醫(yī)生都在大廳里，我們一起看他，他就拍桌子、摔椅子離場了。我當(dāng)時(shí)對工作卷入個(gè)人情感的程度還是蠻高的，也沒怎么經(jīng)歷過這種“滑鐵盧”，甚至對他的這種反應(yīng)都有點(diǎn)嚇到。不過后來逐漸增長了經(jīng)驗(yàn)，就能慢慢習(xí)慣、能預(yù)判到了，溝通也就更加注意了。 精神科的低齡患者 在大學(xué)，我讀了臨床醫(yī)學(xué)和心理學(xué)雙學(xué)位，其實(shí)精神科醫(yī)生當(dāng)中有心理學(xué)雙學(xué)位的并不多，能堅(jiān)持讀下來的每一屆也就幾個(gè)人到十幾個(gè)人。學(xué)習(xí)心理學(xué)對我影響最大的其實(shí)是觀念，而非具體的理論。 比如很早的時(shí)候，早在上精神科臨床以前，我就已經(jīng)樹立了“反線性因果”的觀念，就是說個(gè)人的行為并不都是以“某個(gè)原因”作驅(qū)動的。在真實(shí)世界里，更大的可能是個(gè)人的行為有某種“作用”。 例如自殘的孩子，家長難以理解孩子為什么用這么極端的方式表達(dá)自己，要么指責(zé)孩子，要么過度反思自己。但要從心理學(xué)的角度理解，這個(gè)孩子的自殘就是有功能的，它是用于解決某些情緒問題的“出口”。 電影《年少日記》（2023）劇照。 我博士的時(shí)候負(fù)責(zé)過一個(gè)病人，是個(gè)小女孩，她有5年的寄養(yǎng)史，親生父母因?yàn)橛?jì)劃生育把她送到別人家寄養(yǎng)，一送就是5年，其實(shí)就是藏起來。等到她弟弟出生，上了戶口，她才被接回來。 在寄養(yǎng)家庭，養(yǎng)父母因?yàn)槭苋酥�，所以非常寵溺她，無拘無束。所以她回來之后突然面對弟弟跟她競爭，在一個(gè)重男輕女的家庭里，她感覺一落千丈，一下子覺得自己什么都沒有了。我能共情她的處境。長此以往，她就開始出現(xiàn)一些帶有“功能”的“病癥”，例如反復(fù)說自己身體不舒服、自傷、過量服藥等等。她會說因?yàn)樯〖依锶瞬艑ψ约汉靡恍?/div> 我問她想不想治病？她說不想。因?yàn)橐坏┖昧丝赡苌畲鼍筒灰粯恿恕Ｋ运龝f：“大夫，你不是我，你怎么知道我病好之后我的人生會更好？” 這句話聽著很叫人心酸，說的話意思就是，“病”好像是她僅有的“好東西”似的，雖然病給她帶來負(fù)面影響，但是同時(shí)也讓她收獲了家人的愛和關(guān)注（哪怕這只是她的感受，而不是事實(shí)）。所以從這個(gè)角度出發(fā)，疾病就已經(jīng)不是她當(dāng)前最重要的問題了，或者說，病只是一個(gè)標(biāo)志，標(biāo)志著這個(gè)家庭出了問題。 還有的青少年已經(jīng)心理上很痛苦了，但父母并不覺得問題很嚴(yán)重，甚至認(rèn)為青春期都這樣。但坦白說，我們和家長溝通的時(shí)候也只是提供意見和判斷而已，并不構(gòu)成說服和被說服的關(guān)系。醫(yī)生提供了幫助，但病人家屬不接受這個(gè)幫助，承擔(dān)后果的人是病人和他們的家庭，而非醫(yī)生。在這樣的一段就診經(jīng)歷里面，我們只能說，雙方?jīng)]有緣分而已。佛都說自己“只渡有緣人”，何況我們只是肉體凡胎呢？ 如果家長堅(jiān)持認(rèn)為孩子就是青春期的問題而已，那就按青春期的方式去對待他，很大概率是孩子情況惡化，行為更極端，家長自己也遭了罪。經(jīng)過這一系列后果的教訓(xùn)之后，家長才會發(fā)現(xiàn)自己原來的想法是錯(cuò)的。這個(gè)時(shí)候他帶著孩子重新回診室，我覺得才是治療真正的開始。而且，這樣的情況屢見不鮮。 電影《年少日記》（2023）劇照。 在我們醫(yī)院，青少年患者的病種特別豐富，五花八門。常見的一些情緒問題當(dāng)然是最主流的。對待成年患者和兒童患者，區(qū)別還是挺大的，主要是溝通用到的語言不一樣。同樣一個(gè)癥狀的描述，不能用成人的語言跟孩子說。尤其是年紀(jì)小的孩子，他們說不清，甚至感覺不到什么叫“情緒低落”？什么叫開心不起來？什么叫沒有興趣？這些概念太抽象了。 所以我們一般會問他們能聽懂的，比如：你喜歡什么呀？現(xiàn)在還愛不愛玩這些？稍微大一點(diǎn)可能會問：你有沒有覺得一天當(dāng)中腦子里面就像坐過山車一樣，一會兒轉(zhuǎn)得快，一會兒特別慢？要用他們的語言去描述：你有沒有覺得有的時(shí)候自己就像個(gè)小機(jī)器人，什么都感覺不到，有沒有覺得自己好像一個(gè)被操控的小木偶？要用很多比喻和游戲化的語言。 關(guān)愛兒童青少年心理健康微紀(jì)錄片《喚醒》畫面。 更多醫(yī)學(xué)生愿意選擇精神科 我從小就對“人”感興趣，喜歡看故事，也喜歡看心理方面的書，初中的時(shí)候接觸到了畢淑敏老師的一些散文和小說，才真正點(diǎn)燃了我對人精神心理的好奇。畢淑敏老師曾做過軍醫(yī)，后來學(xué)習(xí)心理學(xué)，又去香港進(jìn)修了文學(xué)。豐富的經(jīng)歷和跨界的知識給她的文字注入了很多魅力。后來我考上北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院，確定了要走臨床醫(yī)學(xué)這條路之后，一度就是以她為榜樣。經(jīng)過很多選擇的節(jié)點(diǎn)，我慢慢接近精神醫(yī)學(xué)、心理學(xué)，包括帶有一些科普性質(zhì)的文學(xué)創(chuàng)作這條路。 我們臨床醫(yī)學(xué)的本科生大四需要去醫(yī)院各科室實(shí)習(xí)，內(nèi)科、外科、婦科、兒科、影像科、神經(jīng)科、皮膚科......也包括精神科。做實(shí)習(xí)大夫的時(shí)候我就發(fā)現(xiàn)，病房的周轉(zhuǎn)率特別快。一個(gè)病人到我手上，可能臉還沒認(rèn)熟就出院了。比如在外科，前一天晚上病人做好檢查進(jìn)來，確定手術(shù)方案，第二天就做完手術(shù)，然后觀察兩三天，沒事的話就出院了。 韓劇《精神病房也會迎來清晨》（2023）劇照。 我更好奇的始終是“人”，“病”只是附加物，而在這些見習(xí)、實(shí)習(xí)的過程中，我發(fā)現(xiàn)很少有機(jī)會搞清楚面對的是一個(gè)什么樣的人——他面對疾病的態(tài)度是什么？生病到底給他帶來了什么影響？這些我都無從得知。這跟我預(yù)想的臨床醫(yī)學(xué)很不一樣。我希望能更了解患者，面對具體的人。 所以這樣輪轉(zhuǎn)一圈之后，我發(fā)現(xiàn)最適合自己的是精神科。畢業(yè)前我還Gap了一年（間隔年），離開學(xué)校去一家人工智能公司研發(fā)影像產(chǎn)品。這段經(jīng)歷和心理學(xué)的雙學(xué)位，都在面試精神科的時(shí)候成了加分項(xiàng)。就這樣，我成了一名精神科醫(yī)生。 在過去，精神科醫(yī)生受到的歧視并不會比精神病人少，身邊很多人的邏輯是“沒有問題怎么會選擇整天和精神病待在一起”。一般跟別人初次見面，對方知道我學(xué)醫(yī)，問我是什么科的醫(yī)生，我就說神經(jīng)科醫(yī)生，反正他們也分不清楚。我不是有恥感，只是覺得要跟別人解釋很麻煩�，F(xiàn)在大家聽到精神科醫(yī)生，雖然仍然會有各種猜測，但是更多是好奇和感嘆，比如：“哎呀，這個(gè)行業(yè)不錯(cuò)啊，但是精神壓力估計(jì)挺大的吧�！� 從我這幾年的觀察來看，其實(shí)選精神科的人越來越多了。精神科的分?jǐn)?shù)線真的是水漲船高，并不比其他科室低。我們的收入依然是比較低的，而且收入的天花板也很有限。所以如果以世俗的標(biāo)準(zhǔn)來看，精神科依然沒有什么吸引力。但是現(xiàn)在大家對于自己的職業(yè)發(fā)展、人生追求的評判標(biāo)準(zhǔn)更多元化了，收入其實(shí)不見得是主要的考量標(biāo)準(zhǔn)，差不多就可以了。 韓劇《精神病房也會迎來清晨》（2023）劇照。 2020年我剛?cè)肟频臅r(shí)候，接診的第一個(gè)病人是一個(gè)焦慮障礙的大爺，在我們的文化背景下，負(fù)面情緒可能更多人是以軀體癥狀表現(xiàn)出來的，例如心痛了，我們就說“心如刀割”，這個(gè)大爺就是天天說自己頭痛、背痛，查遍了其他科室都沒有問題，但還是難受，難受到在家門都出不了。 大爺?shù)呐畠阂埠苤保m然把老人送住院了，但每天還是會打來電話。我當(dāng)時(shí)其實(shí)也沒做什么，除了按部就班地治療以外，就是在電話里陪他女兒聊了很多，聽她陳述自己的擔(dān)心，盡自己所能地講解疾病相關(guān)知識，給到一些安慰和支持。 沒想到，出院的時(shí)候這個(gè)大爺和他女兒就給我送了一面錦旗，我還和錦旗合照發(fā)了朋友圈。那是我第一次感覺到，我可以幫助別人了，而且?guī)椭鷦e人的感覺這么好。這是一個(gè)非常大的正反饋。 后來科里的老師又說我很適合演講，推薦我去參加病例演講大賽。我之前從來不覺得我會做自媒體，也是導(dǎo)師鼓勵(lì)我，說你其實(shí)挺適合寫東西。一路嘗試下來，我覺得都是因?yàn)槲业牡谝粋�(gè)病人給我的正反饋，才讓我堅(jiān)定原來自己真的適合干這個(gè)。 和其他醫(yī)學(xué)生相比，我覺得選擇精神科的同學(xué)其實(shí)更喜歡和“他人”待在一起，對人是非常好奇的。另外，也是很重要的一點(diǎn)，我們對人的多元性更加包容。 紀(jì)錄片《人間世》第二季第六集“籠中鳥”畫面。 在工作模式上，這個(gè)學(xué)科有的時(shí)候需要我們動用一些作為人的、非理性的部分去投入工作，這也和別的科室不太一樣，這個(gè)事情在別的學(xué)科叫“人文關(guān)懷”，聽起來是本職工作外一個(gè)“更高的要求”，而在我們科，人文關(guān)懷本身就是我們工作的一部分，也是我們“科學(xué)精神”的所在。 正如我們院訓(xùn)所言，“以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷”，如何把握看不見摸不著的精神癥狀、對癥下藥，并且用較好的溝通技巧安撫我們的患者，將自己的幫助“給出去”，這些都是科學(xué)精神的體現(xiàn)，也是人文關(guān)懷的體現(xiàn)，在精神科，人文性和科學(xué)性是相互纏繞的。 這個(gè)世界沒有奇跡。你無法逃避你所遇到的痛苦，心理學(xué)、精神醫(yī)學(xué)也不能提供任何幻想。但不要忘了，世界上也有這樣的地方，有這樣一些人，可以直面這個(gè)無處可逃的、困惑的、痛苦的你。你們坐在一起，隨便談?wù)�。你可以言說真實(shí)的自我，而這就是精神醫(yī)學(xué)的奇跡所在。 |
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